小儿克罗恩病

流行病学：20世纪30年代，Crohn、Ginzburg和Oppenheim等在《美国医学会杂志》上发表文章，述及一类发生于胃肠道的非特异性炎症的临床征象时，这样描述：“这是一种见于青年人的回肠末端病变，以亚急性或慢性炎性坏死和纤维化为特征，表现黏膜溃疡、肠壁增厚、肠腔狭窄或形成瘘道”。此后，这类疾病日益受到重视。20世纪60年代中，Lockhart-Mummery和Morson等注意到上述征象在某些患者的结肠病变中也能见到，并提出了与其他结肠疾病鉴别的要点。迄今为止，随着本病例数的积累，临床工作者对其认识水平不断提高，已发现符合本病特点的病变其部位并不仅限局于回肠末端，从口腔至肛门的整个消化管腔均可能累及。1973年，世界卫生组织专门委员会将这类病变定义为Crohn病，认为“Crohn病是一种多见于青年的原因未明的疾病，以肉芽肿性炎性病变为特征，合并纤维化和黏膜溃疡，可侵及胃肠道任何部位，并在胃肠道外形成迁移病灶”。国内已对成人病例提出了符合我国临床实际的诊断标准，但涉及小儿患者的临床资料尚少，关于小儿局限性回肠炎也时有漏诊、误诊的病例，因此有必要加强这方面的研究，提高诊治水平。

    本病在犹太人、中东欧地区人口中相对多发。20世纪80年代英国的资料表明在16岁以下儿童中，患病率为2.3/10万～11/10万。更多的资料认为平均发病率在2/10万～4/10万左右，本病以青壮年发病为多，在20～30岁之间形成发病高峰，而5岁以下小儿每年新发病数不足全部新发病人数的5%。我国一组小儿纤维结肠镜检查资料显示在283例中仅有1例诊断为局限性回肠炎。男女患病情况大致相当。

    除具有一定地域、种族发病特点外，从20世纪50～70年代后期，西方国家发病数呈增加趋势，而近十几年则又有所下降，其原因有待深入研究。北京协和医院等资料显示，我国的发病人数也呈增加趋势。北京医科大学第三医院近20年的病历统计，显示经手术病理诊断为局限性回肠炎者不足10例，其年龄分布与国内外资料相似。

病因：至今病因仍不清楚，与溃疡性结肠炎一样，由多种原因引起，有人认为系免疫功能低下，其血液中可测出免疫复合物，用肾上腺皮质激素及其他免疫抑制剂可使病情缓解。又有人认为可能系病毒感染、有毒物质刺激或过敏体质所致。此病可在一家出现数例，提示有遗传因素。本病确切病因迄今未明，尽管每年国内外都有数十篇关于本病发病因素的研究报告发表，研究者们对许多因素也做了多方面、多层次的深入研究，但无论哪种因素都不能单独被明确为本病病因。归纳起来，遗传、免疫、过敏、细菌、环境毒物、神经内分泌、饮食及精神因素均可能影响本病的发生，其中遗传因素及自身免疫因素近年来日益受到重视。

发病机制：本病病因未明，对其发病机制也有不同描述。

    1.发病机制

    (1)遗传因素:如前所述，局限性回肠炎在某些民族人群中发病率高，同时国外资料谈到，某些家族发生本病的几率较一般水平高。本病患者其直系亲属发生局限性回肠炎者为5%～25%。在同卵双生者中如一人发病，另一人较其他人患病可能性高17～35倍，而且他们的双亲患病机会增加35～70倍，他们的子女发病率也达9%。一个研究小组报告了一个同卵三胞兄妹家庭，这3个人1年内相继发生局限性回肠炎。尽管有许多关于本病遗传因素方面的研究，但无定论。已被确认的研究结果是本病的发生可能与HLA-B₄₄、HLA-Cw₅、HLA-DR₄等血清抗原的存在有关。还有资料认为与HLA有关的其他基因如A₂₄、B₁₂、Bw₆₁、Dw₃等也是局限性回肠炎相关的遗传因素。有人报道HLA-Cw₇基因在局限性回肠炎中出现率较对照组低，认为此基因对控制发病有一定作用，但依据并不充分。有理由相信随着进一步研究的深入，遗传因素在发病中所占地位会越来越重要，但有了这些遗传因素也绝不意味着本病发生的必然性，遗传因素一方面有其多因素性，另一方面也只是局限性回肠炎发生发展的一大基础。

    (2)感染因素：一些患儿用抗生素治疗有效；体内、外的实验表明某些细菌可以引起慢性肉芽肿性病变。我们知道结核杆菌可以引起组织发生干酪坏死性肉芽肿，局限性回肠炎的病理变化中非干酪样肉芽肿是重要的表现之一，这种肉芽肿的产生是否与某种致病菌有关，比如分枝杆菌属的其他菌种所致，目前尚无证据。只是有人曾从患者病变肠段及其系膜淋巴结中分离出副结核杆菌，也有报告用PCR法对40例局限性回肠炎人在其肠组织中检测副结核杆菌DNA，其中26例为阳性，约占65%。不过，通常在正常肠道内就可以有少量分枝杆菌，是否能检出就有致病力尚无法肯定，那些未能检出者也许与含菌量低有关，总之这类细菌能否作为本病病因值得怀疑。对其他细菌如沙门菌属、志贺菌属、螺旋菌属、耶尔森菌属、梭状芽孢菌属等对本病致病性的研究也未能获得成功证据。1970年Mitchell和Rees的实验从一个方面支持了存在致病病原体的假说，他们把局限性回肠炎患者肠系膜淋巴结组织经过匀浆过滤，将滤液接种于大鼠脚趾，经0.5～2年后，受体组织产生了上皮样肉芽肿和巨细胞肉芽肿，并能成功地回种，这表明某种病原体实现了疾病的转移。另外也有研究显示将患者病变肠组织匀浆液注入兔腹壁可出现类似于局限性回肠炎的病理改变，究竟是什么病原体能够致病还未找出，但没有证据表明病毒或支原体、衣原体参与了发病。有学者认为缺乏细胞壁的L型细菌是一种可能的病因。

    (3)免疫因素：自身免疫原因：溃疡性结肠炎常并发自身免疫性溶血、类风湿关节炎、红斑狼疮、桥本病、虹膜炎等，且用肾上腺皮质激素类药物或其他免疫抑制剂治疗有效，因此考虑本病可能为一自身免疫性病。

    局限性回肠炎肠道病理组织学表现中，常见淋巴组织增殖明显，部分患者肠道外其他器官也有类似表现，已有许多研究支持无论是细胞免疫还是体液因子都不同程度地参与了本病的发生。虽然我们仍没有搞清确切的免疫激活、应答、调节、免疫病理等过程，但可以设想这一类炎症性肠病中，免疫因素起了重要作用。一些研究者认为，患者体内存在与宿主肠上皮细胞蛋白质共同抗原决定簇的致病抗原，通过免疫介导攻击自身肠壁组织，因而“自身免疫”过程在本病发生中的作用不容忽视。

    ①细胞免疫：支持证据有在病变区域有大量的细胞毒性T淋巴细胞、NK细胞、中性粒细胞及单核巨噬细胞积聚。Shorter等将大肠埃希杆菌O₁₉₉：H₁₄和已孵育的淋巴细胞混合，对试管中的肠上皮细胞有毒性作用，他用此推测体内可能的致病过程。但也有报道发现局限性回肠炎患者体内NK细胞活性是降低的，T细胞亚群的比例也未见明显异常变化。因此细胞免疫在发病中的实际作用尚未阐明，但其对黏膜组织损伤效应值得研究。

    ②体液免疫：致敏淋巴细胞释放出许多细胞因子，其中不少具有细胞毒作用，例如前列腺素类(PG)、白三烯类(如LTB₄)、血小板活性因子(PAF)、肿瘤坏死因子(TNF)等，它们参与了靶器官及其周围组织的免疫损伤反应。这其中白介素(如IL-1，IL-2)等的增加和花生四烯酸代谢途径的激活尤为重要。局限性回肠炎患者体内有IL-1、PGI₂、PGI₃等水平的明显升高，特别是在疾病活动期。

    一篇特别的报告是一位过去有局限性回肠炎病史的患者在感染了HIV后，其原发的肠道病变的严重症状有了明显缓解。

    总之，免疫过程比较复杂，其中也必然有尚无知晓的地方，但简单归纳可以这样认识，由于某种因素激发了辅助T细胞，进而一些细胞因子释放并激活体液和细胞免疫过程，两方面综合产生对靶器官的损伤。目前认为免疫因素是本病发生发展的重要机制。在这方面，国外学者Hyams提出了如下免疫过程(图1)：

    (4)过敏因素：某些食物可使病变复发，去除这些饮食后使病情可缓解。严格地讲，过敏因素也是免疫反应的一种，但对局限性回肠炎单独提出，有助于寻找促使本病发生的食物或其他人工合成制剂中的特殊致病原。已发现局限性回肠炎患者体内有牛乳蛋白抗体，也有研究发现食用含糖量高特别是人工糖精制品或一些食物添加剂(这其中常含有硅酸盐)成分的食物者发病数多。如果确实存在食物致敏原，它到底是强化了IgE介导的抗原抗体复合物的变态反应，还是直接与肠上皮有交叉抗原性尚不清楚。有资料表明如能促进大便流动，减少食物在消化道内存留时间，能减少局限性回肠炎的复发。母乳喂养能减少婴幼儿接触其他致敏原的机会，有人认为在这方面有保护作用。

    (5)精神因素和神经因素：临床多发现有些患儿伴有焦虑、紧张、多疑以及自主神经紊乱的表现，精神治疗可收到一定效果。尽管精神因素对许多疾病都会产生影响，也很早就有人怀疑精神因素是局限性回肠炎的病因之一，并且有研究表明局限性回肠炎患者常伴有精神抑郁或焦虑，但深入的研究并未发现精神因素能直接导致局限性回肠炎的发病。现在的认识是，精神因素只是局限性回肠炎的诱发因素之一。在神经体液因素方面，局限性回肠炎患者血清中血管活性肠肽(VIP)、P物质水平较对照组高，VIP可使NK细胞活性增加，P物质有促进T淋巴细胞活性增加、提高单核细胞吞噬能力的作用。此外脑啡肽、β内啡肽等也有增加，这些神经因子参与了免疫调节反应。不过，在其他炎性病变或心身疾患中也常见有类似的物质变化，不足以表明这是发生于局限性回肠炎的特异过程。

    (6)渗透性因素：有学者认为小肠黏膜细胞紧密连接部发生异常从而使肠黏膜对大分子物质或某些糖类通透性增加可能是引起局限性回肠炎的原因之一，但这一表现的存在是发病的前提还是疾病发生后黏膜损伤的后果尚不清楚，不过黏膜通透性的增加将加大与病原体或某种抗原成分接触的机会，有可能促进特异体质的人发病。

    (7)其他因素：环境因素的作用也值得考虑。有人认为吸烟可能加重病情。另一个值得注意的物质是硅酸盐。在富含铍、锆、硅酸盐类矿山工作的人常可发现有黏膜肉芽肿形成，用硅酸盐类在实验室也能获得局限性回肠炎的动物模型。Chess于1950年提出由于牙膏中多以硅石类做基质，其广泛、长期应用是否也能促进更多的本病病例发生值得观察。也有作者认为局限性回肠炎的发生还与广泛应用口服避孕药有关。

    其中遗传因素及自身免疫因素近年来日益受到重视。

    可以这样认为，由于某种抗原侵入了胃肠道，最初引起胃肠黏膜相关性淋巴组织反应，这其中包括黏膜上皮间淋巴细胞、黏膜下层淋巴滤泡、Peyer淋巴结及其他淋巴样细胞出现淋巴组织增生、炎性细胞浸润，继之这些部位出现浅糜烂、口疮样溃疡，黏膜水肿，溃疡间黏膜可正常。随着炎症的发展，淋巴细胞释放细胞激酶，刺激胶原合成，出现纤维组织增生，淋巴回流受阻，非干酪样肉芽肿形成等。以上所谈机制比较简化，但较为符合局限性回肠炎临床和病理特点。此外，肠外病变的产生机制是否类同此理尚不清楚，不过在肠外病灶中如关节滑膜、皮肤等处亦可见淋巴细胞增生和肉芽肿形成等类似表现。

    2.病理改变

    (1)肠壁全层受侵：病变为远心性、节段性，常呈跳跃式，称透壁性损害，受影响的肠壁全层肥厚、僵直、黏膜发生裂隙、溃疡、黏膜下层明显加厚。

    (2)组织学变化：组织学方面，受累肠段初期表现充血水肿，出血肥厚，久之出现溃疡，非干酪性肉芽肿，内含多核巨细胞和上皮细胞，肠壁水肿和纤维化。晚期病例肠壁可穿孔，浆膜和系膜上脂肪过多，肠管间粘连，狭窄，有时有内瘘形成。

    3.病理生理改变  局限性回肠炎是一个病程长、进展慢的疾病，它可在全部消化管道中任何部位发病，引起黏膜炎和全壁炎，因而对处于生长发育期的青少年具有重要的病理生理意义，发病年龄越小，生长发育所受影响就越大。主要表现在下列方面：

    (1)水电失衡和吸收不良：由于长期、大量腹泻，致使水、电解质丢失过多，造成各种类型的水电失衡；腹泻使肠道内大量胆盐丢失，胆酸和胆色素肝肠循环减少，引起脂肪吸收不良、脂肪泻。

    (2)营养障碍：黏膜病变出现消化道出血，加之全壁炎影响营养物质吸收，致维生素、微量元素、蛋白质等吸收减少、丢失增加，引起贫血及低蛋白血症。

    (3)肠道内炎症：肠道内炎症发展，炎性介质浓度的增加，影响了肠道通透性和运动功能，使肠襻挛缩更加明显，相应造成临床症状。

    (4)黏膜病损加重：瘘道及脓肿的形成不但可能诱发菌血症、败血症等，而且易使肠壁局部纤维化，透壁性炎症更加明显，局部肠腔梗阻或扩张，肠道致病菌过度繁殖，进而促使黏膜病损进一步加重。

    (5)发育落后：病情长期慢性的发展，各种病理生理过程综合积累作用，将使小儿体重、身高、性成熟和智力发育等诸多方面明显落后于同年龄正常儿童，这已使本病的危害远远超出了胃肠道症状本身。

临床表现：局限性回肠炎在4岁以前少见，多在青春期出现症状，局限性回肠炎与溃疡性结肠炎一样，本病的发生亦呈双峰状，第一高峰在10岁左右，50%的患儿仅侵犯回肠末端，10%单独波及结肠。活动期主要有以下症状：

    1.起病特点  早期起病隐袭，病程持久，症状发展慢，多于1～2年后才渐有症状发生，因而不易引起家长或医生的重视。有一部分小儿患者可急性起病，如表现发热，急性右下腹剧痛，便血等，易误诊为其他疾病如阑尾炎等；对于年龄愈小的儿童其发生本病的临床表现愈不典型，也是造成误诊、漏诊的原因之一。

    2.一般表现  先出现厌食、乏力、消瘦苍白、营养紊乱；约半数可有发热，多为中低热，不规则热型；有些患儿以发育迟缓为首发症状。因营养不良等长期结果可造成体重下降，身高不足，性成熟延缓及智力障碍等，约20%～60%患儿可有全身症状。

    3.消化道局部表现  早期以阵发性腹痛、腹泻为主，无里急后重，伴有黏液和血便。腹部常有弥漫性和不同程度的压痛。晚期常出现合并症如慢性不全性肠梗阻、肠穿孔、内瘘形成，右下腹可及肿物。有时可产生直肠狭窄和肛门瘘管。

    (1)腹痛：常呈绞痛或痉挛性锐痛，部位因病变区域不同大致有些区别。由于以回盲部病变居多，故多见脐周或右下腹痛，疼痛阵发，多因餐后加重，排便或排气后可减轻，活动期时腹痛渐进加重。严重者持续腹痛，患儿可能在睡眠中痛醒。

    (2)腹泻：约60%左右患儿可以有腹泻，大便每天2～10次，多为稀便、软便，病变广泛者可为水样便。黏膜溃疡侵入基底血管时或结肠直肠病变可有便血或黏液血便。或呈便秘腹泻交替，腹泻常因进食和精神因素加重，患儿常因便意而夜醒。腹泻可伴里急后重。

    (3)恶心呕吐及厌食等： 常伴随发生，特别当病变发生于上消化道时或因肠狭窄、肠痉挛时明显。

    4.肠道外表现  约30%的患者可伴发肠外多系统的损害：如复发性虹膜睫状体炎、结膜炎、溃疡性口炎、杵状指(趾)、关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病等。由于肠吸收功能异常、便血，可继发贫血、血浆白蛋白减少、低钙(低镁及低锌)血症、维生素D缺乏症、骨折、骨痛、胆固醇胆石症、草酸钙肾结石、输尿管梗阻、急性肾功能衰竭以及淀粉样变性。

    (1)关节症状：15%～20%患儿可有关节痛或关节炎的表现，病变可侵犯多个关节，关节滑膜有肉芽肿形成。关节炎为非对称性、大关节受累多，局部无变形、无红肿，症状多暂时一过性发作，活动期严重。另据报道，2%～6%的病儿可有强直性脊柱炎。

    (2)肌肉骨骼系统：常因患儿在治疗时应用皮质激素而出现肌肉痛、骨质疏松、骨关节炎，也有出现肉芽肿性肌炎、肌病的报告。有报道幼儿局限性回肠炎者伴发皮肌炎1例。

    (3)口腔黏膜：此外黏膜或腺体受累，可出现口腔溃疡，糜烂。溃疡常较小，深，易复发。黏膜也可有肉芽肿性病变或炎性病变。

    (4)眼部：这是一个受累较少的器官，但也有资料认为，约10%的患儿可能发生虹膜炎、巩膜炎等而出现相应症状。有合并球后水肿、房后性白内障的报告。

    (5)皮肤：局限性回肠炎合并皮肤病变者较多。4%左右出现结节性红斑、坏疽性脓皮病。其他还有结节性多动脉炎、皮肌炎以及“肉芽肿性皮炎”。

    (6)凝血障碍：本病患儿可有纤维蛋白原及凝血因子Ⅴ、Ⅷ活性增高，而抗凝血酶Ⅲ活性降低，血液呈高凝状态，易发生血栓，尤以深静脉血栓形成以及栓子可能脱落栓塞。可出现大血管炎。

    (7)肾脏：肠襻粘连水肿压迫尿路形成梗阻，导致肾功能受损；另外由于大量液体及碳酸盐成分因吐、泻丢失，易并发肾结石。肠肾瘘可以引起肾周感染。

    (8)肝胆管：可能出现的病变有脂肪肝、胆管炎、慢性肝炎、肝脏肉芽肿、肝脓肿、胆石症等。

    上述谈及的肠外多系统表现在小儿患者不如成人患者多见，常常以单一病损或几个病损存在而有个案报道。

    局限性回肠炎的临床体征无特异性，可有体温升高，肠外体征，可能出现腹部包块，位于右下腹，也可有肛周瘘道或脓肿等。

鉴别诊断：本病需与痢疾、肠炎、结核及寄生虫等慢性肠道感染、溃疡性结肠炎、具有肠道症状的免疫缺陷病及肿瘤(如非霍奇金淋巴瘤)鉴别。

    局限性回肠炎在临床诊断中常因起病慢，症状不典型，检查结果特异性不高而有一定困难，尤其小儿患者对其症状描述可能欠准确，更易与其他疾病混淆，因此与其他疾病做必要的鉴别十分重要。主要与肠寄生虫病、肠结核、感染性肠病、急性阑尾炎、腹型癫痫、病毒性胃肠炎、溃疡性结肠炎等加以鉴别。

    1.肠结核(intestinal tuberculosis)  我国结核病人数尚不算少，对于有长期低热，肠结核病变定位于回肠末端及回盲部者最多，临床过程缓慢，右下腹痛也最多见，与局限性回肠炎鉴别相对困难，X射线表现也很相似。慢性病例如腹部摸到炎性肿块时，应排除肠结核。在其他部位有结核病灶者，多为肠结核，组织学检查可见干酪性肉芽肿病变，并常检到抗酸杆菌，不过肠结核者小儿少见，常伴有结核中毒症状如低热、盗汗、乏力、厌食等，可表现腹泻与便秘交替，体重下降，PPD皮试呈强阳性反应，造影或内镜可见病变极少只侵犯回肠末段，而更多地为回盲瓣结节不平、糜烂、变形，黏膜溃疡多呈环形，大小不一，可融合，肠管短缩变形。结肠镜检查及活检有助鉴别，如活检能取到干酪样坏死性肉芽肿则非常支持肠结核诊断。如仍不能鉴别，可试用抗结核治疗。

    2.溃疡性结肠炎(ulcerative colitis)  发生于结直肠的局限性回肠炎应注意与溃疡性结肠炎鉴别。与溃疡性结肠炎相比，局限性回肠炎血便的发生率较低，病变多发生在回肠。在临床实际工作中区别这二者有时很难。后者常以直肠起病，回灌性蔓延，症状以脓血便为主，腹痛可不明显，结肠黏膜弥漫性颗粒不平，充血，多发散在浅糜烂或溃疡形成，溃疡浅，多有出血，而瘘管或卵石征象不见。病理上溃疡性结肠炎多无肉芽肿形成以资鉴别。

    3.急性阑尾炎(acute appendicitis)  小儿可有急性阑尾炎发作，本病出现右下腹压痛时，可似急性阑尾炎,在急性阶段易误诊为急性阑尾炎。但急性阑尾炎一般发作急，非慢性过程，发热可呈高热，右下腹痛局限于麦点及其周围，病情进展快，伴恶心、呕吐明显，查体麦氏点压痛，化验血白细胞明显升高，一般以往无低热、腹泻病史，抗生素治疗有积极效果，有些需手术治疗，一般与局限性回肠炎鉴别尚容易。但也有由于鉴别不足仓促手术，发现是局限性回肠炎致手术失败的病例。手术时如发现阑尾炎的病理改变与症状不符，应仔细探查回盲末端。

    4.急性出血性坏死性肠炎(acute hemorrhagic necrotic enteritis)  亦呈节段性分布。本病多见于儿童与青年，有地区性与季节性，发病前常有不洁饮食史及暴饮暴食史。腹痛多以左上腹、左中腹为主。便血多见，呈血水样或暗红色糊状粪便，有腥臭味。中毒症状明显，病程短，很少复发。

    5.盲肠癌(cancer of blindgut)  年龄多在40岁以上，呈进行性发展。右下腹块常见，质坚并有结节感。X射线钡剂灌肠检查显示盲肠有充盈缺损，活组织检查可确诊。

    6.肠寄生虫病  小儿可患多种寄生虫感染，以肠蛔虫症居多。寄生虫有活动能力，常引起小儿脐周或不固定部位腹痛，症状多变，疼痛时轻时重，甚至可完全无症状，这与局限性回肠炎不同。肠蛔虫症发作时症状体征不相符合，大便有蛔虫卵或发现虫体。抗寄生虫治疗有效。

    7.感染性肠病  如细菌性痢疾等，一般有不洁饮食史，伴上腹痛，呕吐剧烈，发热，寒战，排黏液脓便或脓血便，病情发展快，大便培养可能找到致病菌，较易区别。

    8.腹型癫痫  可表现阵发性脐周疼，疼痛呈锐刺痛，其他症状不突出，发作时可伴意识改变，多有一定诱因，脑电图检查可发现异常波形，而肠道检查无黏膜病损的征象。

    9.消化性溃疡  发病于上消化道的局限性回肠炎应注意与消化性溃疡鉴别。消化性溃疡是常见病，小儿也时有发生，上腹痛症状规律，伴反酸、嗳气，可有呕血，但体重下降不明显，无发热。胃镜下可见黏膜溃疡单发者多，溃疡圆形，边界整齐，周边少有结节，溃疡旁黏膜多正常，在形态学上不象局限性回肠炎。

    本病还应与下列疾病鉴别，如肠淋巴瘤、再发性腹痛、蛋白丢失性肠病、关节炎、类风湿性关节炎、肛门狭窄及生长发育障碍等，根据病史和体检大多数疾病可以鉴别。必要时可行内镜和X射线钡餐或钡灌肠检查以资鉴别。应与肠壁穿透性炎症鉴别：侵犯大肠和小肠，发生在1岁以下，有深的穿透性溃疡，组织学与局限性回肠炎相似，然而此病可完全恢复不复发。

治疗：局限性回肠炎是一慢性复发率高的全消化道非特异性炎症，治疗原则是缓解症状，以药物和营养治疗为主。根据该病发作时症状的不同，可分为轻度(有腹痛、轻度腹泻、体重下降，肛周病可有可无，很少发热、贫血、预后较好)。中度(小儿多为此类，回结肠均可受累，小肠受侵范围广泛，腹痛、腹泻常见，可伴有肛周炎、口炎和关节炎、有时有精神症状)。重度(小儿多有中毒症状，直肠出血，营养不良，梗阻内瘘，广泛性回结肠受侵)。依据其不同程度选择以下治疗：

    1.内科治疗  内科无根治方法，但可使病情缓解。外科切除病变肠段，30年内复发率可高达90%以上，故宜尽量避免。活动期宜充分休息，平时宜恢复正常活动，使病儿心情愉快。本病的内科治疗原则及用药和溃疡性结肠炎大致相同。

    (1)一般治疗：有活动期病变者宜卧床休息，给予高热卡、高蛋白、低渣饮食，供应足量的维生素D和铁。无效时可输全血、氨基酸、人血白蛋白，甚至应用肠道外静脉营养。为了减少疼痛，可给镇静、止痛药，如有细菌感染时，可给适当的抗生素。饮食疗法并不能改变病程，但能改善病儿生长发育及营养状态，使症状减轻。尽可能鼓励与正常儿一样进食。脂肪吸收不良者，饮食中适当减少脂肪，并注意肠外补充脂溶性维生素A、D、K及E。并发肠狭窄者可给少渣饮食。回盲部受累者应增补叶酸及维生素B₁₂。

    严重病人应予补液，纠正脱水和电解质平衡失调，静脉高营养疗法或鼻饲要素饮食。一般饮食治疗无效或较重病例，可采用静脉高营养4～6周，可明显改善营养状态，导致疾病暂时缓解，促进肠瘘愈合。但远期疗效不肯定，不能防止复发。长期应用易发生菌血症等并发症。

    (2)免疫疗法：

    ①肾上腺皮质激素：适用于急性活动期，可减轻症状，尤其对关节炎、结节性红斑及眼色素膜炎等有较好疗效。但长期用药效果并不满意，副作用较多。可口服泼尼松(强的松)，每天1～2mg/kg，分3次服，症状好转即改为隔天1次，约6周，症状缓解后可逐渐减量，维持1～3个月后，酌情停药，以利于病儿生长发育，也可改变病程。减量后症状复发，可增加剂量，并延长维持时间。病变限于直、乙状结肠者，也可用琥珀酸氢化可的松50～l00mg或泼尼松龙5～10mg，溶于50～100ml生理盐水中保留灌肠或经肛门滴入，每天1～2次。巯嘌呤与小量激素同用，对慢性活动性病例比较有效。

    ②柳氮磺吡啶(水杨酸偶氮磺胺吡啶，sulfasalazine，SASP)：柳氮磺吡啶(水杨酸偶氮磺胺吡啶)对本病有一定疗效，一般适用于轻度或中度患者。每天40～60mg/kg，分2～4次口服，开始时为避免过敏反应宜从10mg/(kg·d)起始，在1～2周内渐加至足量。最大剂量不超过4g，维持1～2年。对停药后易复发者，可选用小剂量长期维持治疗，如每天2g，用药2周，停药1周，如此交替治疗1～2年。有效率在80%以上。本药不良反应有恶心、呕吐、头痛、白细胞减少、溶血、关节痛、皮疹等，故应慎用，尤以2岁以下忌用。由于此药妨碍叶酸的吸收和利用，应每天补给叶酸5mg。对局限性回肠炎疗效逊于溃疡性结肠炎，一般仅用于结肠受累的病例。剂量每天50～75mg/kg，最大剂量每天4g，症状减轻后剂量减半，一般疗程3个月。本药不能提高长期缓解率，也无提高肾上腺皮质激素疗效的作用。

    ③免疫抑制剂：仅部分病人可能有效，一般用于激素不耐受或出现依赖的病例，可减少激素用量，也常在激素减量时作为缓解的辅助治疗。常用的有硫唑嘌呤(azathioprine)，剂量为每天2mg/kg，及巯嘌呤(6-MP)，开始每天用量0.5mg/kg，必要时可增加剂量，最大不超过每天2mg/kg。疗效常在用药后2～3个月才显示，疗程不超过1年。用药后几乎均会抑制骨髓。需定期监测血象。环孢素(cyclosporin )用于治疗局限性回肠炎，其免疫抑制副作用较轻，疗效显示较快。

    (3)抗生素：为控制肠道继发感染要选用氨苄西林(氨苄青霉素)等，针对肠道厌氧菌感染可给甲硝唑。近年用甲硝唑(甲硝哒唑，灭滴灵)治疗本病，认为对有些病儿有效，尤其并发瘘管及肛周病时。其药理作用可能与抑制肠道厌氧菌有关，体外试验证明其有抑制细胞免疫作用。药物的副作用有感觉异常、胃肠症状、眩晕、运动失调、感金属味及粒细胞减少等。长期用药是否有致癌,致畸作用尚有争论。

    广谱抗生素对本病无效，但对疾病引起的小肠细菌过度繁殖所致的吸收不良，能使症状改善。

    (4)对症治疗：由于回肠末段受累可影响胆盐吸收，胆盐进入结肠可致胆盐性腹泻,可用考来烯胺(消胆胺，cholestyramine)治疗，因其可结合胆盐。脂肪泻明显时，可用中链三酰甘油治疗，因其能在胆盐、胰脂肪酶缺乏情况下，也能被吸收。解痉药在急性期常无效，且有引起肠梗阻可能，应慎用。

    2.外科治疗  本病经治疗后可好转或自行缓解。但多数病人迁延不愈，反复发作，预后不佳。手术切除病变肠段虽有一定疗效，但复发率高。因此手术适应证应限于急性肠穿孔、慢性复发性肠梗阻、脓肿、肠瘘形成，以及难以治疗的肠出血、肛门直肠病，瘘管及脓肿形成，经内科治疗无效的中毒巨结肠及疑有结肠癌等，均须早期手术治疗，切除局部病灶，但术后复发率高。

    手术指征：

    (1)病儿不能正常生活，生长发育明显落后，虽经内科积极治疗无效。

    (2)有肠梗阻、穿孔、消化道大量出血，及腹部脓肿合并症。

    (3)病变只限于结肠，因切除后复发率低。

预后：局限性回肠炎病程长，易复发，不易根治。除发生严重并发症外，本病预后尚好。患儿经内科积极治疗后病情多会逐步缓解，也可自行缓解。但复发者可达50%，发病15年后约50%病人尚能生存。急性重症患者预后较差，病死率为3%～10%。有报告手术后死亡率可达10%～15%。估计预后的另一个重要方面是这种慢性病对患儿生长发育影响大，反复发作必将对此产生消极影响。关于预后方面，国内小儿局限性回肠炎发生发展的临床资料不丰富，需进一步评估其远期预后情况。

    局限性回肠炎发病年龄小，病程短，有肠瘘、出血等并发症，血沉增快等，是病情重和预后不良的重要因素。

预防：

    1.本病与遗传因素有关，应做好遗传病学防治工作。

    2.积极防治各种细菌感染性疾病，因病原体可致疾病的转移已得到证实。

    3.应提倡母乳喂养，能减少婴幼儿接触其他致敏原的机会而起到保护作用。

    合理休息，加强营养，纠正水及电解质紊乱，改善贫血和低蛋白血症。应给予高热量、高蛋白、低渣饮食，宜补充多种维生素、叶酸以及铁、钙等元素。注意避免辛辣刺激性食物、海产品等。要素饮食在空肠上段吸收，可减轻食物及消化酶对病变部位的刺激，起到控制病情活动的作用。可输全血、氨基酸、白蛋白，必要时行肠道外静脉营养。指导患者进行心理训练，重视精神卫生。